商业补充医疗保险“温州益康保”上线！“零门槛”

3月1日下午，温州市全民商业补充医疗保险项目“温州益康保”上线仪式在市人民大会堂举行。

这是目前我市上线的首款由政府引导的全民商业补充医疗保险产品，由中国人保财险温州市分公司、中国人寿温州分公司、太保寿险温州中心支公司、平安养老险温州中心支公司和大地保险温州分公司共同承保。

仪式上，副市长陈应许代表市政府为全市15.5万多名困难对象统一购买“温州益康保”，由中国人保财险温州市分公司和中国人寿温州分公司代表共保体接受投保。

“温州益康保”实行市级统筹管理，只要是本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人均可参保。与大部分市场上现有的商业医疗保险不同，“温州益康保”不设年龄、职业、健康状况、既往病史等投保限制条件，保费统一为每年180元，全年最高保额达365万元。

该产品保障期为1年。从今天发布到4月30日之间均可购买。首年保障期是2021年1月1日到2021年12月31日。明年需要续保后享受保障。2021年首次参保或连续参保没有等待期。也就是说，虽然是今年3月以后投保，但在今年1至3月之间发生的相应医疗费用也在保障范围内。

六部门发文指导 明确衔接基本医保体系

今年1月，为进一步减轻百姓就医负担，响应《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和浙江省医疗保障局等4部门发布的《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》号召，结合温州实际，市医保局、市财政局、市农业农村局、市金融办、市税务局和银保监温州分局等六部门联合制定发布了《温州市全民商业补充医疗保险实施方案》（以下简称“实施方案”），落实全民商业补充医疗保险制度，推进全民商业补充医疗保险全面覆盖。正是在此背景下，“温州益康保”应运而生。

目前，我市已形成基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系，其中，商业补充医疗保险是重要组成部分。但由于商业保险门槛高、保费高，即使是在保险投保氛围较为浓厚的温州，商业医疗保险参保比例仍然较低。

不同于一般商业医疗保险，当前新推出的全民商业补充医疗保险更具普惠性。实施方案明确“政府引导，专业运作”，与基本医疗保险相互衔接。购买“温州益康保”后，意味着投保人在基本医保和大病保险报销之余，还可以按规无缝衔接商业补充保险获得赔付，可以大大减轻医疗支出负担。

向重特大疾病倾斜 住院、门诊全覆盖

几十万乃至上百万元的医疗费，对很多人来说是不堪承受之重。一场大病，往往会成为拖垮整个家庭的导火索。在政府引导下，“温州益康保”向重特大疾病倾斜，着力化解因病致贫、因病返贫问题。

“温州益康保”产品保障期限1年，年保费180元，保额最高达365万元，保障范围包含了医保政策内住院（含特殊病种门诊）合规费用、医保政策外住院（含特殊病种门诊）合理费用、医保目录内门诊药品费用、特殊病种特药和罕见病专项药品费用。

产品责任一：医保政策内住院（含特殊病种门诊）费用保额达180万元，在大病起付线后零免赔，赔付比例高达80%；

产品责任二：医保政策外的住院（含特殊病种门诊）费用保额达120万元，保障内容不仅包含了药品，考虑到一些长期治疗所需医疗器械也是一笔不小的费用，还加入了如血液透析器、血液过滤器两种自费材料，2万元起付线，按60%比例给付。

相较其他城市推出的商业补充医保产品，“温州益康保”的特色还在于设置了优厚的豁免条款。对于上述责任一或责任二任一费用，经“温州益康保”单项责任赔偿金额超过10万元的，还可以豁免对应起付资金。

住院之外，医保目录内门诊药品也在“温州益康保”的保障范围。医保目录内门诊药品的最高保额达10万元，给付比例为30%。

零门槛投保 缴费方便 性价比高 联网一站式理赔

得益于政府引导，市级统筹管理，“温州益康保”无论从门槛、投保和理赔角度都具有一定优势。

投保门槛低

“温州益康保”投保缴费不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等前置投保条件，只要是参加我市基本医保的人员，均可自愿投保。

缴费方便

参保人可在温州市民卡APP或“温州医保”微信公众号进行参保缴费。参保人个人历年账户如有余额的，可以为本人和已在温州参加医保的父母、配偶、子女购买“温州益康保”，并为老年人等特殊群体保留了线下窗口缴费的渠道，参保人可前往以上5家商保公司的任一服务网点进行缴费。

性价比高

“温州益康保”作为我市参保人专属的普惠型商业补充医疗保险产品，缴费标准为每人每年180元，平均每天仅5毛钱，赔付额度最高可达365万元。

含金量足

主要体现在六方面保障：

一是在医保政策内住院和特殊病种门诊费用方面，保障医保政策内的自负自理费用，最高赔付额度达到180万元。

二是在医保政策外住院自费合理费用方面，保障合理治疗必须的住院自费药品，并把血液透析器、血液滤过器自费材料费用纳入保障范围，最高赔付额度达到120万元。

三是在起付线豁免方面，对医疗费用达到一定额度的重病患者，豁免报销起付线，让参保人享受更高的报销待遇，这是该产品的突出亮点。

四是在医保政策内门诊费用方面，这也是该产品特色，我市是省内首个对门诊费用给予保障的地市，为高额门诊费用患者给予保障，最高赔付额度10万元。

五是在特殊病种自费特殊药品方面，对特殊病种患者的自费高值肿瘤等用药予以保障，最高赔付额度达到45万元。六是在罕见病用药保障方面，把脊髓性肌萎缩症和黏多糖贮积症IVA型的**药纳入保障，最高赔付额度10万元。

六是结算理赔快，参保人发生的保障范围内特殊病种门诊、住院医疗费用，通过医保信息系统实现“一站式”理赔结算，无需再向保险公司申请理赔。

随着首款政府引导全民商业补充医保产品“温州益康保”的上线，我市医保产品供给进一步得到丰富。对于普通市民而言，医保“双保险”越来越触手可及。

“温州益康保”常见问题

1、问：购买“温州益康保”有什么限制吗？什么人都可以购买吗？

答：只要是温州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员都可投保，平时所说的“农保”就属于城乡居民基本医疗保险。也就是说，没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制，无需体检，无需健康告知，且没有居住地和户籍限制。但每人限购一份，也可以为直系亲属（父母、配偶、子女）购买。

2、问：什么时候可以购买这个保险？可以保障多久？产品有等待期吗？

答：从今天发布到4月30日之间均可购买。该产品保障期为1年。首年保障期是2021年1月1日到2021年12月31日。明年需要续保后享受保障。2021年首次参保或连续参保没有等待期。也就是说，虽然是今年3月以后投保，但在今年1至3月之间发生的相应医疗费用也在保障范围内。

3、问：“温州益康保”把“重病起付0免赔”作为产品特点，但详细保障条款里面是有免赔额（起付线）的，“重病起付0免赔”如何理解？

答：具体来看，不同保障内容的免赔额不同。医保政策内住院及特殊病种门诊合规费用保障在大病起付线后0免赔；医保政策外住院及特殊病种门诊合理费用保障的起付线为2万元；上述两项，任一项“温州益康保”的赔付金额超过10万元的，可以豁免对应起付线资金。保重病保大病，解决因病致贫、因病返贫问题。

4、问：如何用医保个人账户购买（投保）“温州益康保”？

答：投保“温州益康保”支持多种支付方式，包含医保个人账户历年结余资金为本人及其直系亲属缴纳保费。但在支付过程中，根据医保个账管理要求，需要对个账缴费人姓名、身份证进行同一人校验，且医保个人历年账户余额足够支付保费，否则将会导致支付失败。

5、问：意外事故（非疾病）导致的医疗费用可以报销吗？如果已经购买了其他保险产品，再买“温州益康保”，报销顺序是怎样的？

答：因意外伤害（非第三方责任）在指定医疗机构就医所产生的医疗费用，符合理赔标准就可以报销，应当由第三方负责的医疗费用“温州益康保”不予承担。“温州益康保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇（包括职工医保、城乡居民医保、大病保险等）后进行，其他商业保险报销顺序由被保险人自行选择。

6、问：“温州益康保“中规定的特殊病种有哪些？

答：特殊病种包含：

各类恶性肿瘤的治疗；

器官移植后的抗排异治疗；

肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

系统性红斑狼疮的治疗；

再生障碍性贫血的治疗；

血友病的治疗；

精神分裂症治疗；

重症情感性精神障碍治疗；

肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；

儿童孤独症治疗。

7、问：如果对相应问题还有疑问，或者理赔遇到问题，可以去哪里咨询？

答：咨询方式：参保人可关注“温州益康保”公众号、或者致电专属服务热线：0577-88681111，88880009，也可致电人保财险95518、中国人寿95519、太平洋人寿95500、平安养老95511、大地财险95590咨询。

服务窗口：承办公司全市各个行政区均设有“温州益康保”保险服务网点。

来源：温州发布